Askeb 2 (persalinan) : Faktor yang mempengaruhi persalinan
A. Pengertian persalinan
Persalinan adalah rangkaian
proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini
dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan
progresif pada serviks, dan diakhiri dengan pelahiran plasenta.
B. Faktor-faktor yang Mempengaruhi
Persalinan
1. Passage (Jalan
Lahir).
2. Power (his dan mengejan).
3. Passengger (penumpang).
C. Passage
Passage adalah jalan lahir dari
panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus
(lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak, khususnya lapisan-lapisan otot
dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih
berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil menyusuaikan dirinya
terhadap jalan lahir yang relative kaku.oleh karena itu ukuran dan bentu
panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai.
Anatomi jalan lahir terdiri atas :
1. Bagian
keras tulang – tulang panggul ( rangka panggul )
a. Pelvis terdiri
dari empat bagian : dua tulang inominata, sacrum, dan koksigis. Setiap tulang
inominata memiliki tiga bagian : pubis, iskium, dan ilium. Tulang
ileum adala bagian posterior dan bagian atas tulang inominata. Kedua ilia
membentuk pelvis palsu , bersama, dengan sacrum menjadi pananda tulang yang
penting dari insisura sakroiliaka.
Iskium adalah bagian medial dan bawah tuber iskiadikum, dan dinding sisi
pelvis. Pubis adalah bagian anterior tulang inominata. Dua tulang pubis saling
bergabung satu sama lain di bagian depan simfisis pubis dan sudut-sudut
inferior dari ramus desenden membentuk penanda tulang yang penting arkus pubis.
Sakrum dan koksigis membentuk bagian
posterior pelvis. Sakrum dibentuk dari penyatuan lima vertebra sakral,
termasuk penanda tulang yang penting pada promontorium sakrum,
dan menggabungkan koksigis pada simfisis sakrokoksigea. Os koksigis dibentuk
dari penyatuan empat (kadang tiga atau lima) vertebra rudimenter, biasanya
dapat digerakkan, dan os koksigis merupakan penanda tulang yang penting.
Simfisis sakrokoksigea,
simfisis pubis, dan dua sinkrondois sakroiliaka (artikulasi sakroiliaka)
merupakan sendi-sendi amfiartrodial, yang terdiri dari jaringan tulang rawan
(kartilago) dan ligamen yang menggabungkan tulang-tulang pelvis.
a. Pelvis dibagi oleh linea terminalis
menjadi beberapa :
1) pelvis mayor diatas dermakasi ini dan pelvis minor
dibawahnya. Pelvis mayor (palsu) adalah bagian diatas pintu atas panggul dan
tidak berkaitan dengan persalinan.
2) Pelvis minor (sejati) membentuk jalur tulang yang dilalui
janin untuk dilahirkan pervagina. Oleh karena itu, kontruksi, bidang, dan
diameternya merupakan unsur-unsur obstetrik yang paling penting.
Pelvis minor mempunyai lima
batasan :
a) Bagian superior : promontorium sakrum, linea terminalis,
batas atas tulang pubis.
b) Bagian inferior : batas inferior tuber iskiadikum dan
ujung koksigis.
c) Bagian posterior : permukaan anterior sakrum dan
koksigis.
d) Bagian lateral : insisura sakroiliaka dan ligamen serta
permukaan dalam tulang iskium.
e) Bagian anterior : foramen obturatum dan permukaan
posterior simfisis pubis, tulang-tulang pubis, dan ramus asenden tulang-tulang
iskium.
Pelvis minor (sejati) memiliki tiga
bidang yang secara obstetrik bermakna : pintu atas panggul, pintu tengah
panggul, dan pintu bawah panggul. Untuk masing-masing bidang ada enam diameter
secara teoretis. Namun, tidak semua diameter digunakan dalam pengukuran atau
mendiskusikan masing-masing bidang atau dalam pembahasan mengenai tipe pelvis.
Bidang sagital (anterior dan posterior) mengukur jarak dari titik tengah
diameter transversa ke titik-titik yang digunakan untuk mengukur diameter
anteroposterior.
b. Pintu Atas Panggul
PAP adalah batas dari pinggul kecil,
bentuknya bulat oval. Batas-batasnya : promotorium, sayap sacrum, linea
innominata, ramus superior ossis pubis dan pinggir atas symphisis.
Biasanya
3 ukuran ditentukan dari PAP :
1) Ukuran muka belakang diameter anterior
posterior – konjugata vera panjangnya 11 cm dari promotorium ke pinggir atas
sympisis conyugata obstetrika antara promotorium dengan tonjolan sympisis
sedikit dibawah pinggir atas sympisis ini sangat penting. Pada wanita hidup
conyugatavera tidak dapat diukur langsung tapi dapat diperhitungkan dari
konjugata diagonalis dari promotorium ke pinggir bawah sympisis CV = CD – (1,5
cm – 2 cm).
2) Ukuran
melintang yaitu jarak antara linea terminalis (diameter tranversal) adalah ukuran terbesar
antara linea innominata di ambil tegak lurus pada conjungata vera (12,5 –
13 cm).
3) Ukuran serong
(diameter obliqua) dari articulatio sacro iliaca ke tuberculum pumicum dari
belahan panggul yang bertentangan (12,5 – 13 cm)
Pintu atas panggul (pintu superior)
pintu masuk atas ke pelvis minor. Batasan-batasan pintu dibagian posterior
adalah promontorium sakrum, linea terminalis dibagian lateral, dan bagian atas
dengan simfisis pubis dan ramus horizontal tulang pubis dibagian anterior.
Ada tiga diameter anteroposterior pintu
atas panggul :
1)
Konjugata
vera : konjugata asli pintu atas panggul, membentang dari
bagian tengah promontorium sakrum hingga pertengahan batas atas simfisis pubis,;
ukuran normal konjugata vera adalah 11 cm atau lebih.
2)
Konjugata
obstetrik pintu atas panggul : membentang dari bagian tengah
promontorium sakrum hingga bagian tengah simfisis pubis pada permukaan dalamnya
berjarak beberapa milimeter dibawah batas atas. Ukuran minimum diameter ini
sebelum pelvis dianggap berkontraksi adalah 10 cm . diameter ini adalah
diameter antero-posterior terpendek karena simfisis pubis sedikit lebih tebal
pada titik ini dibandingkan batas diatas atau dibawahnya.
3)
Diagonal
konjugata pintu atas panggul : terbentang dari bagian tengah
promontorium sakrum hingga kebagian tengah tepi inferior (bagian bawah)
simfisis pubis. Konjugata diagonal merupakan satu-satunya diameter pintu atas
panggul yang dapat diukur secara klinis. Ukuran klinis yang normal minimal
11.5 cm.
Diameter oblik pintu atas panggul
mengukur jarak antara sinkondrosis sakroiliaka pada satu sisi pelvis dan
eminensia iliopektinea pada sisi pelvis yang berlawanan. Sinkondrosis
sakroiliaka pada pelvis kiri atau kanan menentukan apakah diameter tersebut
adalah diameter oblik kanan atau diameter oblik kiri.sebagai contoh, jika
diameter membentangdari sinkondrosis sakroiliaka kanan sampai eminensia
iliopektinea, merupakan diameter oblik kanan. Diameter oblik kanan memiliki
ukuran rata-rata masing-masing sedikit kurang dari 13 (12,75).
a. Bidang tengah pelvis adalah bidang
dengan dimensi terkecil. Diameter transversa mengukur jarak antara spina
iskiadikum. Disebut doiameter interspinosa, biasanya berukuran sekitar 10 cm.
Ukuran ini penting, karena merupakan diameter terkecil pelvis yang harus di
lalui janin untuk mengakomodasi dirinya. Apabila spina isdiadikum menonjol atau
tajam atau dinding-dinding bagian sisinya saling berkumpul (konvergen) sehingga
spina iskiadikum menonjol sampai melewati ruang rongga pelvis, interspionsa
tidak bisa diukur dan adekuatan pelvis untuk kelahiran per vagina bayi dengan
ukuran rata-rata sangat dipertanyakan. Pengerutan bidang-pertengahan sangat
sering diasosiasikan dengan pintu atas panggul berkontraksi.
Diameter anteroposterior membentang
dari pertengahan batas inferior simfisis pubis melalui bagian tengah diameter
transversa sampai ke titik pada sakrum yang ditunjuk oleh sudut ini. Diameter
ini normalnya berukuran minimum 11,5 cm. Diameter sagitalis posterior pada
bidang-tengah biasanya 4,5 cm (minimal).
Pengukuran diameter bidang-tengah
tidak mungkin di lakukan. Namun, keadekuatannya dapat di perkirakan dengan
memerhatikan apakah spina iskiadikum menonjol atau melebihi batas bukan tumpul,
dinding-dinding sisinya konvergen bukan lurus, sakrum datar atau dangkal bukan
dalam, dan pintu atas panggul berkontraksi (mengerut) bukan pengukuran dalam
batas normal.
b. Pintu bawah panggul
Pintu bawah panggul bukan satu bidang
tetapi terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama ialah garis yang
menghubungkan kedua tuber ischiadikum kiri kanan. Segitiga depan dasarnya tuber
ossis ischiadica dengan dibatasi arcus pubis. Segitiga belakang adalah ujung os
sacrum, sisinya adalah ligamentum sacro tuberosum kiri kanan.
Pada pintu bawah panggul ditentukan
ada 3 ukuran :
1) Ukuran muka belakang dari pinggir bawah sympisis menuju
ujung tulang kelangkang (ujung sacrum) 11,5 cm.
2) Ukuran melintang ukuran antara
tulang ischidicum kiri kanan sebelah dalam 10 cm.
3) Arcus pubis membentuk sudut 900 lebih,
pada laki-laki kurang dari 800 Inklinasi Pelvis (Miring panggul) adalah sudut
yang dibentuk dengan horizon bila wanita berdiri tegak dengan inlet 55-600
Diameter sagitalis posterior ujung
tulang kelangkang (os sacrum) ke pertengahan ukuran melintang 7, 5 cm.
Inclinatio pelvis yang dimaksud yaitu miring panggul. Sudut antara PAP dengan
bidang sejajar tanah, pada wanita yang berdiri sudut ini 55 derajat.
Sumbu panggul jika di hubungkan
titik tengah bidang di dalam panggul maka akan mendapatkan sebuah garis yang
lurus sebelah atas sampai pada satu titik sedikit di atas spina
ischiadika kemudian melengkung ke depan di daerah PBP perbedaan panjang 4,5 cm
bagian depan dan 12,5 cm bagian belakang, disamping itu terdapat perubahan
ukuran PAP yang lebih panjang ke samping dan PBP dengan ukuran muka belakang
lebih panjang, situasi demikian seolah-olah terjadi perputaran 90 derajat dari
PAP menjadi PBP.
a. Bidang
hodge
Bidang-bidang hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai dimanakah bagian
terrendah janin turun dalam panggul dalam persalinan.
1) Bidang hodge 1 : ialah bidang datar yang melalui bagian
atas simfisi dan promotorium. Bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas
panggul.
2) Bidang hodge 2 : ialah bidang yang sejajar dengan bidang
hodge 1 terletak setinggi bagian bawah simfisis.
3) Bidang hodge 3 : ialah bidang yang sejajar dengan bidang
hodge 1 dan 2 terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri. Pada rujukan
lain, bidang hodge 3 ini disebut juga bidang O. Kepala yang berada diatas 1 cm
disebut (-1) atau sebaliknya.
4) Bidang hodge 4 : ialah bidang yang sejajar dengan bidang
hodge 1, 2 dan 3 terletak setinggi os koksigis.
a. Stasiun
Stasiun adalah hubungan antara
bagian presentasi janin dengan garis imajiner (bayangan) yang di tarik dari
spina iskiadika ibu. Stasiun dinyatakan dalam sentimeter, yakni di atas atau
dibawah spina. Contohnya, jika bagian presentasi berada 1 cm diatas spina, maka
stasiun bagian presentasi tersebut adalah -1. Apabila bagian presentasi
setinggi spina, maka stasiunnya adalh 0.
Akan tetapi, jika bagian presentasi 1
cm dibawah spina, maka stasiunnya adalh +1. Kelahiran akan segera berlangsung
jika bagian presentasi adalah +4 sampai +5. Untuk mendapatkan dokumentasi laju
penurunan janin yang akurat selama persalinan, maka stasiun bagian presentasi
tersebut harus ditentukan saat persalinan dimulai.
b. Ukuran-ukuran panggul
1) Ukuran-ukuran luar panggul ini dapat
digunakan bila peilvimetri radiologic tidak dapat di lakukan.Dengan cara ini
dapat di tentukan secara garis besar jenis, bentuk, dan ukuran-ukuran panggul
apabila di kombinasikan dengan pemeriksaan dalam. Alat-alat yang di pakai
antara lain jangka-jangka panggul Martin, Oseander, Collin, dan Boudeloque
Yang
diukur sebagai berikut :
1) Distansia
spinarum (±24 cm-26 cm) : jarak antara kedua spina iliaka anterior superior
sinistra dan dekstra.
2) Distansia
kristarum (± 28 cm-30 cm) : jarak yang terpanjang antara dua tempat yang
simetris pada krista iliaka sinistra dan dekstra. Umumnya ukuran-ukuran ini
tidak penting, tetapi bila ukuran ini lebih kecil 2-3 cm dari nilai normal,
dapat di curigai panggul itu patologik.
3) Distansia
oblikua eksterna (ukuran miring luar) : jarak antara spina iliaka posterior
sinistra dan spina iliaka anterior superior dekstra dan dari spina iliaka
posterior dekstra ke spina iliaka anterior superiorsinistra. Kedua ukuran ini
bersilangan. Jika panggul normal, maka kedua ukuran ini tidak banyak berbeda
akan tetapi jika panggul itu asimetik (miring), kedua ukuran jelas berbeda
sekali.
4) Distansia
intertrokanterika : jarak antara kedua trokanter mayor.
5) Konjugata
eksterna (boudeloque) ± 18 cm : jarak antara bagian atas simfisis ke prosesus
spinosus lumbal 5.
6) Distansia
tuberum (± 10,5 cm) : jarak antara tuber iskii kana dan kiri.
a. Jenis
pelvis
1) Jenis ginekoid :panggul paling baik
untuk perempuan. Bentuk pintu atas panggul hampir bulat. Panjang diameter
antero-posterior kira-kira sama dengan diameter trasversa. Jenis ini ditemukan
pada 45 % perempuan.
2) Jenis anderoid : bentuk pintu atas panggul hampitr
segi tiga. Umumnya pria mempunyai jenis seperti ini. Panjang diameter
anteroposterior hampir sama dengan diameter transversa, akan tetapi yang
terakhir ini jauh lebih mendekati sakrum.dengan demikian, bagian belakangnya
pendek dan gepeng, sedangkan bagian depannya menyempit ke depan. Jenis ini
ditemukan pada 15 % perempuan.
3) Jenis antropoid : bentuk pintu atas panggul agak
lonjong, seperti telur. Panjang diameter antero-posterior lebih besar dari pada
diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 35% perempuan.
4) Jenis platipelloid : sebenarnya jenis ini adalah
jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang. Ukuran melintang jauh
lebih besar daripada ulkuran muka belakang. Jenis ini di temukan pada 5 %
perempuan.
1. Bagian lunak jalan lahir
Bagian ini tersusun atas segmen bawah
uterus, serviks uteri, vagina, muskulus dan ligamentum yang menyelubungi
dinding dalam dan bawah panggul.
a. Permukaan belakang panggul dihubungkan
oleh jaringan ikat antara
os sakrum dan ilium dinamakan ligamentum sacro iliaka posterior, bagian depan
dinamakan ligamentum sacro iliaca anterior.
b. Ligamentum yang menghubungkan os
sacrum dan spina ischium dinamakan ligamentum sacro spinosum.
c. Ligamentum antara os sacrum dan os
tuber ischiadikum dinamakan ligamentum sacro tuberosum.
d. Pada bagian bawah sebagian dasr
panggul. Dasr panggul/diagfragma pelvis terdiri dari bagian otot di sebut
muskulus levator ani.
e. Bagian membran disebut diafragma
urogenital
f. Muskulus
levator ani menyelubungi rektum, terdiri atas musculus pubo coccygeus, muskulus
iliococcygeus, dan muskulus ischio coocygeus.
g. Ditengah-tengah muskulus pubococcygea
kanan dan kiri ada hiatus urogenitalis merupakan celah berbentuk segitiga.
Hiatus ini di batasi sekat yang menyelubungi pintu bawah panggul sebelah depan.
Pada wanita sekai ini merupakan tempat keluarnya uretra dan vagian.
h. Fungsi diafragma pelvis adalah untuk
menjaga agar genitalia interna tetap pada tempatnya. Bila muskulus ini menurun
fungsinya, maka akan terjadi prolaps atau turunnya alat genitalia interna.
Perineum
Merupakan daerah yang
menutupi pintu bawah panggul, terdiri dari :
a) Regio analis, sebelah belakang.
Spinter ani eksterna yaitu muskulus yang mengelilingi anus.
b) Regio urugogenitalis terdiri dari atas
muskulus bolbo cavernosus, ischiocavernosus dan trasversus perinei
superficialis.
Jaringan lunak sebelum persalinan
dimulai uterus terdiri dari korpus uteri dan serviks uteri. Saat persalinan
dimulai kontraksi uterus menyebabkan korpus uteri berubah menjadi dua bagian,
yakni bagian atas yang tebal dan berotot dan bagian bawah yang berotot
pasif dan berdinding tipis. Suatu cincin retraksi fisiologis memisahkan kedua
segmen ini. Segmen bawah uterussecara bertahap membesar karena mengakomodasi
isi dalam rahim, sedangkan bagian atas menebal dan kapasitas akomodasinya
menurun. Kontraksi korpus uteri menyebabkan janin tertekan kebawah, terdorong
kearah serviks. Serviks kemudian menipis dan berditalasi (terbuka) secukupnya
sehingga memungkinkan bagian pertama janin turun memasuki vagina. Dasar panggul
adalah lapisan otot yang memisahkan rongga panggul dibagian atas dari ruang
perineum dibawahnya. Struktur ini membantu janin berotasi kearah anterior saat
menuruni jalan lahir. Vagina kemudian mengembang, berditalasi untuk mengakomodasi
sehingga memungkinkan janin kedunia luar.